ARDSP.ru

Личный кабинет

Войдите на сайт под своим именем

Логин:
Пароль:
Меню сайта
Поиск






Преодоление - мы делаем людей сильными!


Операция Малона

Профессор Николаев В.В.

 

Операция Малона или АСЕ принцип – в социальной адаптации детей с тяжелыми формами недержания кала.

 

 

 

 

Российская детская клиническая больница, г.Москва

 

Николаев Василий Викторович – доктор мед.наук, профессор, заместитель главного врача по хирургии  - 8(495) 434-76-00, vasnik@yandex.ru

 

 

Реферат к статье:

 

Цель: анализ собственных результатов операции Малона и привлечение внимания хирургов, занимающихся колопроктологией к этому методу лечения.

Пациенты и методы: С 1998 по 2013 годы в отделениях урологии и колопроктологии Российской детской клинической больницы операция Малона выполнена у 23 больных - 17 мальчиков и 6 девочек в возрасте от 5 до 10 лет  Из них  20 детей  с миелодисплазией, ранее оперированных по поводу спинно-мозговых грыж и 3-х больных с аноректальными пороками после неоднократных проктопластик с упорными запорами и недержанием кала от переполнения.

Результаты: В большинстве случаев послеоперационный период протекал гладко. Серьезных осложнений не отмечалось. Подтекания кала из толстой кишки через стому не наблюдалось. Ближайшие осложнения в виде поверхностного воспаления вокруг кожного отдела стомы возникли у 5 больных. Отдаленные результаты от 1 года до 13 лет оценены у 20 детей. Удовлетворенность родителей и детей результатами антеградных клизм была весьма высокой. Дети стали чувствовать себя намного свободнее, и настроение в семьях улучшилось во всех наблюдениях. Отмечены лишь единичные эпизоды неполного контроля за удержанием кала при расстройствах пищеварения и жидком стуле.

Заключение: Операция Малона ценный метод социальной адаптации детей с тяжелыми формами недержания кала, который может с успехом применяться в отечественной практике.

 

 

 

 

Введение

Социальная адаптация детей с тяжелыми формами недержания кала, неподдающихся консервативному лечению, при миелодисплазии и после коррекции аноректальных пороков развития представляет важную медицинскую задачу.  Интересный способ решения был предложен английским хирургом Патриком Малоном (P.S.Malone) в 1989 году, который использовал тотальный антеградный лаваж толстой кишки через удерживающую аппендикоцекостому у больных с миелодисплазией для  опорожнения толстой кишки, что позволило большинству пациентов оставаться чистыми в течение от 1 до 3 суток. Формирование удерживающей стомы производится по аналогии с операцией Митрофанова  (P.Mitrofanoff), который впервые в 1980 году ввёл в хирургическую практику удерживающую цистоаппендикостому для периодической катетеризации мочевого пузыря [1]. В течение 20 лет  операция Малона широко использовалась во многих клиниках при неподдающихся консервативному лечению формах недержания кала и упорных запорах у детей с аноректальными пороками развития, болезнью Гиршпрунга, миелодисплазией чаще под именем АСЕ(Antegrade Colonic Enema) принципа. Появились различные варианты аппендикоцекостомии, в том числе и без формирования удерживающего клапана. В некоторых клиниках перед выполнением операции накладывают пункционную цекостому для оценки эффективности предстоящей операции. Известны также трубчатые стомы, создаваемые на левой половине толстой кишки, используемые у детей негативно реагирующих на обычные клизмы и с целью сокращения времени процедуры [2-5].  В отечественной литературе до настоящего времени нет сообщений о применении операции Малона или АСЕ принципа.

 Целью настоящей статьи является анализ собственных результатов операции Малона и привлечение внимания хирургов, занимающихся колопроктологией к этому методу лечения.

 

Материалы и методы

С 1998 по 2013 годы в отделениях урологии и колопроктологии Российской детской клинической больницы операция Малона выполнена у 23 больных - 17 мальчиков и 6 девочек в возрасте от 5 до 10 лет  Из них  20 детей  с миелодисплазией, ранее оперированных по поводу спинно-мозговых грыж и 3-х больных с аноректальными пороками после неоднократных проктопластик с упорными запорами и недержанием кала от переполнения, не поддающихся консервативному лечению. Среди детей со спинномозговыми грыжами отбирались дети, способные самостоятельно передвигаться, которые планировали посещать или посещали школу и отмечали  неконтролируемое выделение кала, несмотря на все попытки добиться полного опорожнения толстой кишки с использованием клизм, слабительных или ручной эвакуации твердых каловых масс.

Подготовка к операции включала опорожнение кишечника клизмами, разгрузочную диету и назначение гентамицина через рот в течение 2 дней по 40 мг 3 раза в сутки. В премедикации использовались антибиотики широкого спектра.

Техника операции. Удерживающая аппендикоцекостома формировалась в правой подвздошой области. Разрезом по Волковичу – Дьяконову выделяли купол слепой кишки с червеобразным отростком. Проксимальный участок аппендикса на протяжении 2,5 см освобождали от брыжеечных сосудов. Свободную тению слепой кишки рассекали продольно на протяжении 3 см, затем отслаивали по краям разреза подслизистый слой от мышечного, формируя ложе для проксимального конца отростка длиной 2,5-3,0 см. Основание отростка отсекали от слепой кишки у 20 больных. Ушивали культю аппендикса, верхушку отростка вскрывали, просвет его промывали водным раствором хлоргексидина и интубировали катетером Нелатона № 8-10 Сh. Между основанием отростка и куполом слепой кишки фомировали антирефлюксный (удерживающий) анастомоз полидиоксаноном 5/0. Затем укладывали проксимальный конец аппендикса в созданное под тенией ложе. Тению над отростком сшивали.

Второй вариант операции без отсечения основания отростка от слепой кишки и анастомоза выполнили у 3-х детей. Также как и в первом случае, червеобразный отросток интубировали катетером, а удерживающий - антирефлюксный механизм формировали как при эзофагогастрофундопликации по Ниссену.

Слепую кишку фиксировали викрилом 4/0 вокруг созданного антирефлюксного механизма к брюшине, после чего рану послойно ушивали. Дистальный конец аппендикса рассекали продольно и подшивали к коже, вшивая в разрез отростка треугольный кожный лоскут на питающем основании из наружного края кожной раны для предотвращения стенозирования.

В 3-х случаях операция Малона проводилась одновременно с увеличительной кишечной пластикой мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде в течение 5-7 дней дети получали антибиотики широкого спектра. По режиму и диете ведение пациентов не отличалось от обычной аппендэктомии. Рану и слизистую обрабатывали антисептиками 3-4 раза в сутки. На 14-й день проводили пробную антеградную клизму, промывая толстую кишку 0,9 % раствором поваренной соли температурой 37-38 градусов «до чистой воды». На эту процедуру требовалось от 4-х до 7-и литров раствора. С 17-го дня удаляли катетер из аппендикостомы и начинали плановые ирригации толстой кишки. Катетер рекомендовали вводить в аппендикостому ежедневно в течение 2-х месяцев. Последующие антеградные клизмы выполнялись один раз в 1, 2 или 3 дня в зависимости от продолжительности «чистого» промежутка.

 

Результаты.

В большинстве случаев послеоперационный период протекал гладко. Серьезных осложнений не отмечалось. Подтекания кала из толстой кишки через стому не наблюдалось. Ближайшие осложнения в виде поверхностного воспаления вокруг кожного отдела стомы возникли у 5 больных, в начале применения методики, когда обработке швов в этой области еще не уделялось пристального внимания. При тщательном туалете слизистой вокруг интубирующего катетера подобных явлений не отмечалось. Тенденция к стенозированию наружного отдела стомы  в отдаленном периоде отмечена у 4-х больных, из которых трое перенесли воспаление. Проведено одно иссечение рубца и реанастомоз с треугольным кожным лоскутом и в 3-х наблюдениях выполнены успешные дилатации стомы катетерами возрастающего калибра.

Отдаленные результаты от 1 года до 13 лет оценены у 20 детей. Удовлетворенность родителей и детей результатами антеградных клизм была весьма высокой. Дети стали чувствовать себя намного свободнее, и настроение в семьях улучшилось во всех наблюдениях. Отмечены лишь единичные эпизоды неполного контроля за удержанием кала при расстройствах пищеварения и жидком стуле. Примечательно, что через 7 и 10 лет после формирования аппендикостомы двое пациентов отказались от использования антеградных ирригаций толстой кишки, что было связано с освоением более эффективной самостоятельной дефекации при натуживании. При этом никаких жалоб не отмечалось. Наружное отверстие аппендикостомы сомкнулось, и её закрытие не потребовалось.

 

Обсуждение

Тяжелые органические и нейрогенные формы недержания кала некоррегируемые консервативными и хирургическими методами нередко встречаются при спинномозговых грыжах и после хирургической коррекции аноректальных пороков развития [2,6-9]. До появления операции Малона в таких случаях часто проводилась колостомия, без которой достичь социальной адаптации пациентов было невозможно. Применение антеградных ирригаций первоначально хорошо зарекомендовало себя при миелодисплазии, затем методика стала с успехом использоваться при недержании кала и стойких запорах, неподдающихся консервативному лечению у детей с аноректальными пороками после безуспешных реконструкций [2,4,5]. В настоящее время часто говорят не об операции Малона, а об АСЕ принципе – антеградном промывании толстой кишки или антеградной клизме. Уже тысячи больных по всему миру прооперированы с использованием этого метода. Эффективность его составила от 70-до 90%.

Полученные нами результаты убеждают в целесообразности проведения операции Малона при миелодисплазии начиная с 5-6 лет. Мы не видели явных недостатков метода, и отмеченная высокая степень социальной адаптации пациентов и удовлетворенность их родителей показали ценность данной методики. У пациентов не было отмечено серьезных осложнений. Воспалительные изменения вокруг стомы отмеченные у части больных купировались при активном обеззараживании и не влекли за собой серьезных последствий. Профилактика такого воспаления достигается тщательным туалетом аппендикостомы с антисептиками, выполняемым несколько раз в день. Выбор группы пациентов среди детей со спинномозговыми грыжами на наш взгляд должен опираться на два правила – во-первых, это острота проблемы недержания кала с точки зрения родителей и, во-вторых, способность детей самостоятельно передвигаться и посещать школу. Для больных-колясочников эта проблема не так остра, так как при наличии плотного стула, характерного для миелодисплазии, недержание в положении сидя как правило не возникает.

Первые результаты выполнения аппендикоцекостомии у больных после повторных проктопластик с недержанием кала также оказались благоприятными. Этот небольшой опыт, полученный у 3-х больных, свидетельствует о возможности существенного улучшения качества жизни хорошей переносимости антеградных клизм, и, что немаловажно, о весьма позитивной оценке результатов проведенного лечения, как родителями, так и пациентами. Анальная инконтиненция, возникающая  после коррекции аноректальных пороков в 10%-85% случаев является основной причиной, которая препятствует социальной адаптации и полноценной жизни этих пациентов [7].  Подбор пациентов на операцию Малона в этой группе целесообразно проводить, в первую очередь, среди больных, находящихся   в периоде “ожидания” сфинктеропластики, а также при некурабельных формах анальной инконтиненции. Метод может использоваться также при запорах и недержании кала от переполнения у детей с ректальными стенозами, когда повторные операции не принесли эффекта, в качестве альтернативе наложению колостомы.

Таким образом, можно заключить, что достигаемая с использованием операции Малона степень социальной адаптации в группе детей с тяжелыми формами органического и нейрогенного недержания кала, ранее была недостижима. Метод сравнительно прост и малотравматичен, что наряду с невысокой частотой осложнений следует отнести к его достоинствам. Все это позволяет предложить АСЕ принцип для более широкого применения в отечественной практике.

 

Список литературы

 

  1. Malone P.S. Preliminary report: the antegrade continence //Journal: Lancet , vol. 336, no. 8725, pp. 1217-1218.
  2. Imai K., Shiroyanagi Y., Kim W.J.,  Ichiroku T.,  Yamazaki Y. Satisfaction after the Malone antegrade continence enema procedure in patients with spina bifida.//Spinal Cord (2014) 52, 54–57; doi:10.1038/sc.2013.111.
  3. Franc-Guimond J, González R. Simplified technique to create a concealed catheterizable stoma: the VR flap. J Urol 2006; 175: 1088–1091.
  4. Curry JI, Osborne A, Malone PS. How to achieve a successful Malone antegrade continence enema. J Pediatr Surg 1998; 33: 138–141. 
  5. Yerkes EB, Cain MP, King S, Brei T, Kaefer M, Casale AJ et al. The Malone antegrade continence enema procedure: quality of life and family perspective. J Urol 2003; 169: 320–323.
  6. Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г., Иудин A.A. Коррекция послеоперационного недержания кала у детей // Хирургия. 1991. № 6. С. 49-53
  7. Комиссаров И.А. Диагностика и лечение анальной инконтиненции у детей.: Автореф. дисс.докт.мед.наук. /СПб. 1996.
  8. Комиссаров И.А. К вопросу о классификации и выборе метода лечения недержания кала у детей.// Ж. Вестник хирургии.-1997, №2.-С.85-87.
  9. Смирнов, А.Н. Недержание кала у детей: Автореф. дисс. . док. мед. наук / М.; 1990.

 

Категория: Прочее | Добавил: stalida (06.04.2016)
Просмотров: 313 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]